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電腦斷層掃描線上轉檢 / 轉診單
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動物醫院名稱 *
主治醫師姓名 *
本次腫瘤科門診希望我們協助的部分: *
1️⃣ 尚未確診腫瘤,但腫瘤為鑑別診斷之一,希望進一步診斷與專科評估
Suspected neoplasia (not yet confirmed); request diagnostic workup and specialist consultation
2️⃣ 已確診腫瘤,希望討論治療選項(如化療、標靶治療、放療等)
Confirmed neoplasia; request consultation regarding treatment options (chemotherapy, targeted therapy, radiation therapy etc.)
3️⃣ 已確診腫瘤,希望由本院腫瘤科接手治療
Confirmed neoplasia; request oncology service to manage treatment
4️⃣ 希望協助制定後續監測或追蹤計畫
Request assistance with monitoring or follow-up plan
5️⃣ 希望提供第二意見(Second opinion)
Request a second opinion
6️⃣ 安寧療護 / 生活品質導向治療諮詢
Palliative care / quality-of-life focused consultation
7️⃣ 其他(請說明)
Other (please specify)
寵物家長(聯絡人)姓名 *
寵物家長(聯絡人)電話 *
病歷號碼 *
寵物名 *
種別 *
品種 *
年齡 *
性別 *
公
母
絕育(是/否) *
是
否
體重 (kg) *
心絲蟲預防狀態 *
病史 *
使用藥物 / 藥物過敏 *
其他注意事項 *
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